Герпетический кератит (Iyjhymncyvtnw tyjgmnm)

Перейти к навигации Перейти к поиску

Герпесвирусный (герпетический) кератит  — форма кератита, вызванная рецидивом герпетической инфекции в роговице. Эта инфекция может вызываться вирусами герпеса типов 1 (лабиальный), 2 (генитальный) и 3 (зостер).

  • Было подсчитано, что одна треть мирового населения страдает от рекуррентных инфекций. Герпетический кератит является наиболее распространённой причиной слепоты роговичного генеза в развивающихся странах.[1][2].
  • Глобальная распространённость (количество новых случаев заболеваний) этого кератита примерно 1,5 млн, в том числе 40 000 новых случаев тяжёлого монокулярного ухудшения зрения или слепоты в год[3][4].

Клинические типы заболевания

[править | править код]

Первичная инфекция

[править | править код]
Герпетический блефарит

Первичная инфекция чаще всего проявляется в виде блефароконъюнктивита, то есть инфекции век и конъюнктивы, которая заживает без рубцов. Симптомы — пузырьки на веках, покраснение конъюнктивы, слезотечение, боль в глазу. Роговица поражается редко.

Рекуррентные инфекции глаз

[править | править код]

Периодический герпес глаз вызывается реактивацией вируса в латентно инфицированных сенсорных ганглиях тройничного нерва, выходом вируса вниз по аксону нерва к чувствительным нервным окончаниям и последующим заражением поверхности глазного яблока. Выделяют следующие виды герпетических кератитов.

Точечный эпителиальный кератит

[править | править код]

Ветвящаяся язва (эпителиальный кератит)

[править | править код]

Появляются линейно разветвленные язвы роговицы, видимые при исследовании со щелевой лампой после окрашивания флуоресцеиновым красителем. Роговица минимально воспалена.

Пациенты с эпителиальным кератитом жалуются на ощущение инородного тела, чувствительность к свету, покраснение глаза и помутнение зрения.

Во время последующих обострений снижается чувствительность роговицы.

Роговица, окрашенная флуоресцеином: географические эпителиальные дефекты

У пациентов с иммунодефицитом или у использующих кортикостероиды язвы могут стать большими. В таких случаях их называют географическими язвами[5].

Дисковидный кератит (стромальный кератит)

[править | править код]

Стромальный кератит проявляется как дисковидный отёк роговицы. Многолетний отёк роговицы приводит к постоянному образованию рубцов, являющихся основной причиной снижения зрения, связанной с ВПГ.

Симптомы стромального кератита:

  • Чувствительность роговицы снижена.
  • Присутствует чувство наличия в глазе инородного тела.
  • Повышенное глазное давление.
  • Присутствует ощущение смещенного глазного диска.
  • Наличие водянистых пузырьков.
  • Герпетическое поражение глазных сосудов.

Локализованный эндотелиит (локализованное воспаление эндотелиального слоя роговицы) является причиной дисковидного кератита.

Другие формы

[править | править код]
  • Метагерпетическая язва возникает при нарушении процесса заживления роговицы.
  • Некротический кератит

Герпетический кератит вызывается рецидивирующей инфекцией роговицы вирусом герпеса. ВПГ является вирусом двухцепочечной ДНК, которая имеет икосаэдрическую капсиду[6]. Вирус чаще всего передается воздушно-капельным путем или, реже, прямой инокуляцией. Инфекция ВПГ-1 встречается чаще в оральной области, а ВПГ-2 — в области половых органов[7].

Диагностика

[править | править код]
Цитологическое исследование мазка с окраской по Папаниколау: видны многоядерные гигантские клетки

Диагноз герпетического кератита, как правило, ставится офтальмологами на основе осмотра глаза. Лабораторные исследования требуются редко (оно бесполезно при стромальных кератитах ввиду отсутствия живого вируса), в сложных случаях, когда клинический диагноз является неопределённым, а также при подозрении на неонатальную инфекцию герпеса[1][5].

  • Существуют анализы на вирусную ДНК и на антитела к вирусам герпеса. Мазок роговицы по Tzanck или Papanicolaou показывает многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения телец. Однако, это тест с низкой чувствительностью и специфичностью.
  • ДНК-тестирование является быстрым, чувствительным и специфичным, но дорогостоящим исследованием.
  • Серологические тесты могут показать рост титра антител при первичной инфекции, но бесполезны при рекуррентных эпизодах.

Лечение герпеса глаз зависит от его типа: эпителиальный кератит вызван живым вирусом, стромальный — иммунной реакцией, метагерпетический — неспособностью эпителия роговицы к заживлению[1][5].

Эпителиальный кератит

[править | править код]

Эпителиальный кератит лечат противогерпетическими препаратами, которые очень эффективны и редко вызывают резистентность вируса. Лечение, как правило, длится 10—14 дней. Глазная мазь Ацикловир и глазные капли Trifluridine более эффективны, чем глазные капли Идоксуридин и Vidarabine[8]. Ацикловир в таблетках так же эффективен, как и капли, и не имеет токсического действия на глаз, поэтому рекомендуется в первую очередь.

Ганцикловир и бривудин так же эффективны, как ацикловир[8].

Валацикловир, про-препарат ацикловира, мог бы быть столь же эффективным для глазных болезней, но он может привести к тромбоцитопенической пурпуре/гемолитически-уремическому синдрому с тяжёлыми формами у пациентов с ослабленным иммунитетом. Таким образом, он должен использоваться с осторожностью, если иммунный статус пациента неизвестен.

Местные кортикостероиды противопоказаны в присутствии активного герпетического кератита эпителия; пациенты с этим заболеванием, которые используют системные кортикостероиды для других показаний, должны учитывать возможность конфликта с системной противовирусной терапией.

Интерферон, используемый либо отдельно в виде капель, либо с санацией, был показан как эффективное средство лечения, особенно при высоких концентрациях[8].

Стромальный кератит

[править | править код]

Герпетический стромальный кератит лечится каплями преднизолона каждые 2 часа и противовирусным препаратом (ацикловир или валацикловир) местно или внутрь. Частота применения преднизолона должна снижаться каждые 1-2 недели в зависимости от степени клинического улучшения. Противовирусные препараты в каплях не абсорбируются роговицей через неповреждённый эпителий, но перорально принимаемый ацикловир проникает в глаз через неповреждённую роговицу и переднюю камеру. Таким образом, ацикловир в таблетках может быть показан при глубоком дисковидном кератите[5].


Метагерпетическая язва

[править | править код]

Лечение включает в себя искусственные слёзы и увлажняющие глазные капли, останавливающие токсические препараты, выполнение окклюзии слёзной точки, лечебные контактные линзы и амниотическую пересадку мембраны. Эти меры направлены на улучшение заживления эпителия роговицы.

Примечания

[править | править код]
  1. 1 2 3 Myron Yanoff, Jay S. Duker. Ophthalmology (неопр.). — 3rd ed.. — Mosby Elsevier, 2009. — С. 279—288. — ISBN 9780323043328.
  2. Bilal Ahmad, Bhupendra C. Patel. Herpes Simplex Keratitis // StatPearls. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. Архивировано 18 марта 2023 года.
  3. Farooq, AV; Shukla, D. Herpes simplex epithelial and stromal keratitis: an epidemiologic update (англ.) // Survey of ophthalmology : journal. — 2012. — September (vol. 57, no. 5). — P. 448—462. — doi:10.1016/j.survophthal.2012.01.005. — PMID 22542912.
  4. Asim V. Farooq, Deepak Shukla. Herpes simplex epithelial and stromal keratitis: an epidemiologic update // Survey of Ophthalmology. — 2012-09. — Т. 57, вып. 5. — С. 448–462. — ISSN 1879-3304. — doi:10.1016/j.survophthal.2012.01.005. Архивировано 6 июня 2023 года.
  5. 1 2 3 4 Basic and clinical science course. External disease and cornea (неопр.). — American Academy of Ophthalmology, 2011–2012. — С. 105—117. — ISBN 978-1615251155.
  6. Источник. Дата обращения: 6 июня 2023. Архивировано 6 июня 2023 года.
  7. Dahlia Saleh, Siva Naga S. Yarrarapu, Sandeep Sharma. Herpes Simplex Type 1 // StatPearls. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. Архивировано 10 июня 2023 года.
  8. 1 2 3 Wilhelmus K. R. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews : journal. — 2010. — Vol. 12. — P. CD002898. — doi:10.1002/14651858.CD002898.pub4. — PMID 21154352.