ABVD (ABVD)

ABVD — общепринятая в онкогематологии аббревиатура (акроним) для режима химиотерапии, заменившего ныне считающиеся устаревшими режимы COPP и MOPP для лечения лимфогранулематоза.

Режим ABVD применяется при лечении лимфогранулематоза как терапия первой линии выбора, особенно при терапии ранних стадий и при отсутствии неблагоприятных факторов риска (при поздних стадиях и при наличии неблагоприятных факторов риска BEACOPP оказывается эффективнее), а также у больных, которым противопоказано применение BEACOPP из-за его большей токсичности (пожилой возраст, плохое общее соматическое состояние) или у больных, которые желают максимально сохранить репродуктивную функцию, пусть и ценой некоторого (в общем-то приемлемого) снижения эффективности химиотерапии по сравнению с BEACOPP.

Режим дозирования

Циклы химиотерапии ABVD обычно повторяются каждые 28 дней, при этом в каждом цикле пациент получает 2 дозы химиотерапии — на 1-й и на 15-й дни цикла. Все 4 химиопрепарата, входящих в протокол ABVD, вводятся внутривенно. На Западе химиотерапия ABVD обычно назначается амбулаторно, то есть не требует госпитализации.

Стандартные дозы химиопрепаратов в 28-дневном протоколе ABVD следующие:

Лекарство	Доза	Путь введения	Дни цикла
Доксорубицин — (A)driamycin	25 мг/м2	Внутривенно болюсно	Дни 1 и 15
Блеомицин — (B)leomycin	10 IU/м2	Внутривенно болюсно	Дни 1 и 15
Винбластин — (V)inblastine	6 мг/м2	Внутривенно болюсно	Дни 1 и 15
Дакарбазин — (D)acarbazine	375 мг/м2	Внутривенная инфузия	Дни 1 и 15

Приведенные выше дозировки даны в соответствии с моделью дозирования по площади поверхности тела.

Некоторые специалисты считают, что эффективность дакарбазина при лимфогранулематозе не доказана, и поэтому применяют ABV (без дакарбазина).

Курс лечения

Общее количество курсов химиотерапии ABVD зависит от стадии заболевания, наличия неблагоприятных прогностических факторов и от того, насколько хорошо (или плохо) пациент переносит этот режим химиотерапии. Так, при ранних стадиях лимфогранулематоза рекомендуется 4 курса химиотерапии ABVD (иногда возможно применение 2-3 курсов плюс лучевая терапия), при поздних, продвинутых — 6-8 курсов. Введение очередной дозы может быть отложено, если у пациента развивается выраженная лейкопения, тромбоцитопения или другие неприемлемые побочные эффекты.

Побочные эффекты

Побочные эффекты ABVD можно разделить на острые (возникающие во время химиотерапии) и отсроченные (возникающие через месяцы или годы после завершения химиотерапии). Отсроченные побочные эффекты приобрели особое значение, поскольку многие пациенты, прошедшие лечение лимфомы Ходжкина, излечиваются и могут рассчитывать на долгую жизнь после завершения химиотерапии.

Острые побочные эффекты

• Выпадение волос, или алопеция, является довольно распространённым, но не универсальным побочным эффектом ABVD. Выпавшие волосы возвращаются через несколько месяцев после завершения химиотерапии.
• При ABVD могут возникать тошнота и рвота, хотя методы лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией (CINV — chemotherapy induced nausea and vomiting), значительно улучшились (см. раздел «Поддерживающая терапия» ниже).
• Низкие показатели крови или миелосупрессия случаются примерно в 50 % случаев при ABVD. Иногда для предотвращения миелосупрессии используются факторы роста клеток крови (см. раздел «Поддерживающая терапия» ниже). Показатели крови часто проверяются во время химиотерапии. Любая лихорадка или признак развивающейся инфекции подлежат оперативной оценке; тяжелые инфекции могут быстро развиться у человека с низким количеством лейкоцитов, вызванным химиотерапией.
• Аллергические реакции, возникающие на блеомицин. Нередко перед первым раундом ABVD пациентам вводится небольшая тестовая доза блеомицина для выявления тех, кто могут быть аллергиками.
• Невропатия: периферическая невропатия, вызванная химиотерапией (CINP — chemotherapy-induced peripheral neuropathy), прогрессирующее и продолжительное покалывание, онемение, сильная боль и повышенная чувствительность к холоду, начинающаяся с рук и ног, а иногда затрагивающая руки и ноги.

Отсроченные побочные эффекты

• Бесплодие, вероятно, нечасто встречается при ABVD. Несколько исследований показали, что, хотя количество сперматозоидов у мужчин уменьшается во время химиотерапии, оно возвращается к норме после завершения ABVD. У женщин уровень фолликулостимулирующего гормона оставался нормальным во время приёма ABVD, что свидетельствует о сохранённой функции яичников. Независимо от этих данных, варианты фертильности (например, криоконсервация спермы, криоконсервация ооцитов, криоконсервация эмбрионов) следует обсудить с онкологом перед началом терапии ABVD.
• Лёгочная токсичность или токсическое повреждение лёгких может возникнуть при использовании блеомицина при ABVD, особенно в тех случаях, когда при лечения лимфомы Ходжкина совместно с химиомиотерпией проводится так же и лучевая терапия грудной клетки. Эта токсичность развивается через несколько месяцев или лет после завершения химиотерапии и обычно проявляется кашлем и одышкой. Высокие концентрации кислорода, часто используемые в хирургии, могут спровоцировать повреждение лёгких у пациентов, получавших блеомицин, даже годы спустя. Часто для оценки повреждения лёгких, связанного с применением блеомицина, проводятся обследования функции лёгких. В одном исследовании было обнаружено повреждение лёгких блеомицином у 18 % пациентов, получавших ABVD при лечении болезни Ходжкина. Ретроспективные анализы поставили под сомнение необходимость применения блеомицина; однако на данный момент он остаётся стандартной частью ABVD.
• Кардиотоксичность, или токсическая кардиомиопатия, может быть поздним побочным эффектом доксорубицина (Adriamycin). Возникновение кардиотоксичности, ассоциированной с доксорубицином, связано с общей пожизненной дозой доксорубицина и резко возрастает у людей, получивших кумулятивную дозу более 400 мг/м². Почти все пациенты, проходящие лечение по схеме ABVD, получают меньшую дозу (для 6 курсов ABVD кумулятивная доза доксорубицина составляет 300 мг/м²); поэтому кардиотоксичность, связанная с доксорубицином, очень редко встречается при ABVD.
• Вторичные злокачественные новообразования. Пациенты, излечившиеся от лимфомы Ходжкина, остаются в группе повышенного риска развития других (вторичных) видов рака. Лейкозы, связанные с лечением, редко встречаются при ABVD, особенно по сравнению с MOPP. Однако одно исследование показало, что риск возникновения вторичных видов рака составляет 28 % через 25 лет после лечения лимфомы Ходжкина, хотя большинство пациентов в этом исследовании лечились химиотерапией MOPP, а не ABVD. Многие из этих вторичных видов рака были раком лёгких или раком груди (у женщин), что подчёркивает важность отказа от курения, а так же проведения регулярных профилактических обследований после завершения лечения. Лучевая терапия и химиотерапия, вероятно, играют роль в развитии этих вторичных злокачественных новообразований; точный вклад химиотерапии, такой как ABVD, может быть трудно определить.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия направлена на предотвращение или лечение побочных эффектов химиотерапии ABVD, а также помощь людям в прохождении химиотерапии с минимальным дискомфортом.

Противорвотные средства

Значительные успехи в разработке противорвотных или препаратов от тошноты были достигнуты в начале XXI века. Пациентам часто назначают комбинацию антагонистов рецепторов 5-HT₃ (например, ондансетрон), кортикостероидов и бензодиазепинов перед химиотерапией для предотвращения тошноты. Эти лекарства также эффективны после развития тошноты, как и фенотиазины. Чувствительность каждого человека к тошноте и рвоте различна. В целом, хотя пациенты часто испытывают лёгкую или умеренную тошноту, сильная тошнота или рвота при ABVD встречаются редко.

Факторы роста крови

Факторы роста крови — это лекарства, которые стимулируют костный мозг производить больше клеток крови определённого типа. Обычно используются гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) и эритропоэтин. Эти препараты иногда используются с ABVD для предотвращения нейтропении (низкого количества лейкоцитов) и анемии, связанной с химиотерапией, хотя их использование не является универсальным.

Отслеживание объективного ответа на терапию

По окончании курса ABVD рекомендуется повторное проведение КТ и ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой для оценки качества ремиссии, эффективности терапии и необходимости в дальнейшей терапии (химиотерапии другой линии или лучевой терапии). Промежуточная ПЭТ (после 2-3-4 курсов ABVD) может позволить оценить степень химиочувствительности опухоли и дать более точный прогноз заболевания, но пока не используется для планирования изменения в дальнейшей терапии (за исключением клинических испытаний).