Ноцебо (UkeyQk)

Ноцебо (от лат. nocebo ‘я наврежу’) — средство, не обладающее реальным фармакологическим действием, но вызывающее отрицательную реакцию у пациента. Этот термин появился как антитеза плацебо. Как и эффект плацебо, эффект ноцебо имеет психофизиологическую природу.

Эффекты плацебо (слева) и ноцебо (справа)

Описание

В первоначальном значении слово nocebo имело достаточно узкое применение в фармакологии, нозологии и этиологии .

Эффект ноцебо был выявлен в экспериментах с плацебо. Добровольцы, которые считали, что получают «лекарство», жаловались на мнимые нежелательные реакции, вызванные самовнушением. Причем оказалось, что испытуемые, которые получали, как они считали, более дорогой препарат, в отзывах жаловались на более сильные «нежелательные реакции», тогда как получавшие «дешевый» препарат могли вообще не сообщать о них .

Эффект ноцебо оказывает серьезное влияние на те эксперименты, в которых пациент знает, какой препарат он получает. В случае когда пациент знает о возможных нежелательных реакциях на лекарство, он склонен преувеличивать нежелательные реакции или воображать их возникновение, что приводит к завышенному количеству свидетельств о негативном влиянии препарата. Такая ситуация возникла, например, со статинами .

Сообщения СМИ о мнимых нежелательных реакциях препарата могут оказывать эффект ноцебо на самочувствие людей из аудитории этих СМИ .

Реакция ноцебо

В узком смысле реакция ноцебо возникает, когда симптомы испытуемого во время клинического испытания ухудшаются вследствие введения инертного, фиктивного или пустого (имитационного) лечения, называемого плацебо. Согласно современным фармакологическим знаниям и пониманию причинно-следственных связей, плацебо не содержит химического или любого другого агента, который мог бы вызвать ухудшение наблюдаемого состояния у испытуемого. Таким образом, любое ухудшение должно быть обусловлено каким-то субъективным фактором. Негативные ожидания также могут вызвать исчезновение анальгетического эффекта анестезирующих препаратов .

Ухудшение симптомов у испытуемого или уменьшение благоприятных эффектов является прямым следствием воздействия плацебо, но эти симптомы не были вызваны плацебо на химическом уровне воздействия. Поскольку симптомы порождаются восприятием субъекта, в строгом смысле корректнее говорить о реакциях ноцебо, сосредоточенных на испытуемом, а не об эффекте ноцебо. Хотя некоторые наблюдатели приписывают реакции ноцебо (или реакции на плацебо) доверчивости, присущей характеру испытуемого, нет доказательств того, что человек, демонстрирующий реакцию ноцебо/плацебо на одно лечение, так же отреагирует на любое другое лечение, иными словами, фиксированного признака или склонности к реагированию на ноцебо/плацебо не существует . Т. Макглашан, Ф. Дж. Эванс и М. Орн в исследовании «Природа гипнотической аналгезии и реакция плацебо на боль в испытаниях» (1969) не нашли доказательств существования того, что они называли «плацебо-личностью» . В тщательно разработанном исследовании «Исследование реакции плацебо» (1954) Л. Ласаньи, Ф. Мостеллера, Дж. фон Фельсингера и Г. Бичера было установлено, что путем тестирования или интервью определить, какой испытуемый проявит реакцию на плацебо, а какой нет, невозможно . Эксперименты показали, что нет связи между измеренной восприимчивостью индивида к внушению  и его проявлением реакций ноцебо или плацебо .

Основываясь на биосемиотической модели (2022), Ф. Голи объясняет, как ожидания вреда и/или пользы приводят к многомодальному образу и формируют преходящие аллостатические или гомеостатические интероцептивные ощущения, демонстрируя, как повторяющийся опыт потенциального организма индуцируе эпигенетические изменения и формирует новые аттракторы, такие как ноцебо и плацебо, в реальном организме .

Последствия реакции

Побочные эффекты лекарств

Появлению ноцебо-эффекта может способствовать предупреждение пациентов о побочных эффектах лекарств, независимо от того, получают они настоящий препарат или плацебо . Этот эффект наблюдался в клинических исследованиях: согласно обзору 2013 года, уровень отсева среди пациентов, получавших плацебо в метаанализе 41 клинического исследования лечения болезни Паркинсона, составил 8,8 %. В обзоре 2013 года было установлено, что почти 1 из 20 пациентов, получавших плацебо в клинических исследованиях по депрессии, прекращали участие из-за нежелательных явлений, которые, по мнению исследователей, были вызваны реакцией ноцебо.

В январе 2022 года авторы статьи «Частота нежелательных явлений в группах плацебо в испытаниях вакцины против COVID-19» пришли к выводу, что реакции ноцебо составляли 72 % нежелательных эффектов после первой дозы вакцины от COVID-19 и 52 % после второй дозы .

Многие исследования показывают, что реакции ноцебо формируются из-за ненадлежащей просветительской работы в сфере здравоохранения, а также деятельности средств массовой информации и других источников, вызывающих беспокойство относительно здоровья и негативные ожидания .

Электромагнитная гиперчувствительность

Исследования показывают, что симптомы электромагнитной гиперчувствительности вызваны эффектом ноцебо .

Боль

В результате эффекта ноцебо словесное внушение может вызвать гипералгезию (повышенную чувствительность к боли) и аллодинию (восприятие тактильного стимула как болезненного) . Предполагается, что ноцебо-гипералгезия связана с активацией рецепторов холецистокинина .

Неопределенность медицинского использования термина

Дж. Стьюарт-Уильямс и С. Подд аргументированно показывают, что использование термина «плацебо» для обозначения инертных агентов, которые вызывают приятные, улучшающие здоровье или желательные реакции, и термина «ноцебо» для инертных агентов, вызывающих неприятные, ухудшающие здоровье или нежелательные реакции, является чрезвычайно контрпродуктивным . Например, одни и те же инертные агенты могут вызывать анальгезию и гипералгезию, при этом первый из них в таком случае будет называться «плацебо», а второй — «ноцебо» .

Существуют примеры, когда один и тот же эффект, такой как иммунодепрессия, может быть желательным для субъектов с аутоиммунным расстройством, но нежелательным для большинства других субъектов. Таким образом, в первом случае подобный эффект будет описываться как плацебо, а втором — ноцебо. Еще одна проблема заключается в том, что назначающий препарат не знает, считают ли соответствующие субъекты испытываемые ими эффекты желательными или нежелательными в течение некоторого времени после приема лекарства . Следующая проблема заключается в том, что у всех субъектов возникают одни и те же явления, и они вызваны одним и тем же препаратом, который действует на всех субъектов с помощью одинакового механизма. Однако поскольку эти явления были субъективно признаны желательными для одной группы и не желательными для другой, их можно определить как несовместимые события (плацебо и ноцебо соответственно). Это создает ложное впечатление о том, что один и тот же препарат вызвал два разных явления .

Неопределенность антропологического использования термина

Некоторые люди утверждают, что вера может убивать (например, смерть вуду: В. Кэннон в 1942 году описывает несколько случаев) и исцелять (например, исцеление верой). Самоубийство по собственному желанию (из-за проклятия, сглаза, курдаича и т. д.) является экстремальной формой культурального синдрома или психических эпидемий, приводящей к определенной форме психосоматического или психофизиологического расстройства, которое в свою очередь приводит к психогенной смерти. А. Рубель статье 1964 года говорил о «культурно обусловленных» синдромах: то есть таких, от которых члены определенной группы, по их словам, страдают и для которых объяснение этиологии, диагностику, профилактические меры и методы лечения дает их культура.

Некоторые антропологи, такие как Роберт Хан и Артур Клейнман, разграничивают ритуалы плацебо и ноцебо, различая ритуалы, направленные на исцеление, излечение или пользу (например, «исцеление верой»), и противоположными, направленными на причинение вреда или убийство (например, сглаз или курдаича). В связи с таким расширением термина возникли и частные случаи его использования:

– плацебо-процедуры (приятные) и ноцебо-процедуры (неприятные);

– плацебо-убеждения (благотворные) и ноцебо-убеждения (вредные);

– плацебо-ожидания воздействующего субъекта ритуала (ожидание от воздействия, способствующие оздоровлению) и ноцебо-ожидания воздействующего субъекта ритуала (ожидание от воздействия, порождающего заболевания);

– плацебо-ожидания субъекта, испытывающего воздействие ритуала (положительные) и ноцебо-ожидания субъекта, испытывающего воздействие ритуала (негативные);

– плацебо-намерения воздействующего субъекта ритуала и ноцебо-намерения воздействующего субъекта ритуала (приносящие пользу или наносящие вред соответственно).

Все перечисленное при этом зависит от общих убеждений воздействующего субъекта в природе ноцебо- или плацебо-ритуала.

Однако терминологическое употребление может еще более усложниться, поскольку авторы указывают на наличие случаев, когда от «плацебо-ритуалов» возникают парадоксальные ноцебо-результаты, а от «ноцебо-ритуалов» — парадоксальные плацебо-результаты (см. также непреднамеренные последствия). Дж. В. Милтон в статье 1973 года описывая обширный опыт лечения рака (включая более 1000 случаев меланомы) в Сиднейской больнице, предостерегал о влиянии озвучивания прогноза: многие из его пациентов, узнав о неблагоприятном прогнозе, поворачивались на больничной койке к стене и преждевременно умирали: «есть небольшая группа пациентов, для которых осознание приближающейся смерти является таким ужасным ударом, что они совершенно не могут к нему приспособиться, и они умирают раньше, чем злокачественное новообразование достаточно разовьется, чтобы вызвать смерть. Эта проблема самоубийства по собственному желанию в некотором роде аналогична смерти, вызываемой колдовством у примитивных народов».

Этический аспект

Ряд исследователей указывают, что вред, причиняемый общением с пациентами о потенциальных нежелательных лекарственных явлениях, поднимает этическую проблему. Для соблюдения прав пациента необходимо информировать его о том, какие нежелательные явления может вызвать лечение. Однако сам факт передачи информации о потенциально вредных последствиях может нанести дополнительный вред, нарушая таким образом принцип «не навреди». Возможно, эффекты ноцебо можно снизить, соблюдая права пациента с помощью различных моделей информированного добровольного согласия, включая использование фреймового эффекта и авторизованное скрытие.

См. также

• Плацебо
• Ятрогения

Литература

• Хаусер В. Феномен ноцебо в медицине = Hauser et al., 2012. Nocebo phenomena in medicine : Their relevance in everyday clinical practice / Винфрид Хаусер, Эрнил Хансен, Пол Энк ; Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой. — 2017. — [Перепечатка в блоге Антимракобес].
• Colloca, Luana. The nocebo effect and its relevance for clinical practice. : [англ.] / Luana Colloca, Franklin G. Miller // Psychosomatic medicine. — 2011. — Vol. 73, no. 7. — P. 598–603.. — NIHMSID: NIHMS312016. — doi:10.1097/PSY.0b013e3182294a50. — PMID 21862825. — PMC 3167012.
• Hauser, W. Nocebo phenomena in medicine : Their relevance in everyday clinical practice : [англ.] / W. Hauser, E. Hansen, P. Enck // Deutsches Ärzteblatt International. — 2012. — Vol. 109, no. 26. — doi:10.3238/arztebl.2012.0459. — PMID 22833756. — PMC 3401955.
• Witthoft, M. Are media warnings about the adverse health effects of modern life self-fulfilling? : An experimental study on idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (IEI-EMF) : [англ.] / M. Witthoft, G. J. Rubin // Journal of Psychosomatic Research. — 2013. — Vol. 74, no. 3. — P. 206−212. — doi:10.1016/j.jpsychores.2012.12.002. — PMID 23438710.

Ссылки

На русском языке

• Березина, Виолетта. Эффект ноцебо — что это такое простыми словами? : Мысли порождают болезнь // Psychbook. — 2018. — 24 октября.
• Панчин, А. Плацебо, ноцебо и дурацебо. — 2013. — 10 мая.

На английском языке

• New drug trial puts six men in intensive care (New Scientist, 15 March, 2006) Архивная копия от 17 марта 2008 на Wayback Machine: The TGN1412 Drug trial (пример парадоксального действия ноцебо в сравнении с плацебо).
• «Catastrophic immune response may have caused drug trial horror» (New Scientist, 17 March, 2006) Архивная копия от 10 июня 2014 на Wayback Machine: The TGN1412 Drug trial (example of paradoxical nocebo outcomes from placebo intention).
• Nocebo and nocebo effect Архивная копия от 1 октября 2018 на Wayback Machine
• The nocebo response  (недоступная ссылка с 26-05-2013 [3977 дней] — история, копия)
• The Nocebo Effect: Placebo’s Evil Twin Архивная копия от 10 мая 2018 на Wayback Machine
• What modifies a healing response
• Resnick, Brian. The placebo effect has an evil twin that makes you feel pain : A fascinating new study finds patients report worse side effects from placebo when they think it costs more money. : [англ.] // Vox : [сайт]. — 2017. — 27 December.