Модель швейцарского сыра (Bk;yl, ofywegjvtkik vdjg)
Модель швейцарского сыра (англ. Swiss cheese model) — модель, используемая в управлении рисками, включая авиационную безопасность, здравоохранение, инженерное дело, а также концептуально лежащая в основе многоуровневой (например, компьютерной) безопасности[1]. Она сравнивает организационные схемы функционирования разнообразных систем управления, контроля и планирования в самых широких сферах применения, от бизнес-стратегий до систем безопасности АЭС, с несколькими слоями швейцарского сыра[2][3]. Слои сыра, со случайно расположенными отверстиями разного размера в каждом ломтике, сложенные в стопку, являются метафорой слоёв защиты, где риск нежелательного происшествия уменьшается за счет разнообразия уровней и видов предотвращения угроз, но каждый уровень-механизм безопасности имеет свои уязвимости[4]. В теории, бреши и слабые места в защите не дают угрозам реализоваться, придя к единой точке отказа, поскольку во всех таких системах должны функционировать и другие механизмы, уровни и степени обеспечения безопасности и/или снижения рисков, закрывающие уязвимости предыдущих уровней защиты.
Модель швейцарского сыра первоначально была предложена психологом, профессором Манчестерского университета Джеймсом Ризоном (англ. James Reason)[5] и с тех пор получила всеобщее признание. Он представил свою концепцию в книге «Человеческая ошибка» (англ. Human Error), которая была выпущена в 1991 году. В ней он развил теорию о том, что несчастные случаи и происшествия не являются результатом одного или нескольких независимых событий. Все аварии, ЧП и т. п. происходят из-за нескольких взаимосвязанных факторов, которые в совокупности приводят к общему отказу системы[6].
Ломтики и отверстия[править | править код]
В модели швейцарского сыра защита от отказа моделируется как серия несовершенных барьеров, представляемых в виде ломтиков швейцарского сыра с отверстиями. Отверстия в срезах представляют собой слабые места в отдельных частях системы и постоянно меняют свой размер и положение на ломтике. Отказ системы происходит, когда отверстия во всех ломтиках совпадают, позволяя угрозе пройти сквозь все слои и реализоваться[7][8][9][10].
Критика[править | править код]
Хотя модель швейцарского сыра стала эффективным, и лёгким для освоения, концептуальным методом, она также подвергается критике за то, что используется слишком широко и без достаточной поддержки другими моделями прогнозирования рисков[11].
Одним из первых критиков по злоупотреблению этой моделью стал сам Джеймс Ризон. Он беспокоился о том, что она применялась чрезмерно обобщённо и догматично[6]. Модель швейцарского сыра используют как универсальное, своего рода эмпирическое правило, которое используется для объяснения любого несчастного случая или аварии[12]. Возможно, жесткое применение этой модели может привести к поиску скрытых условий, вызвавших несчастный случай, когда основной причиной может быть нечто иное, чем человеческий фактор[6]. Одного понимания того факта, что все меры защиты связаны между собой, недостаточно. Для минимизации рисков модель прогнозирования должна раскрывать, как именно они связаны[6]. Бо́льшая часть критики также сосредоточена на том, что модель применяется в более широком масштабе, чем предполагалась изначально.
Те, кто защищают модель швейцарского сыра, утверждают, что, хотя у неё есть свои ограничения, эта модель была полезна для включения системных факторов в модели предотвращения несчастных случаев. Кроме того, это метафора, которую может понять почти каждый, наглядно демонстрирующая концепцию борьбы с организационными происшествиями[6].
Примечания[править | править код]
- ↑ Thomas V Perneger. The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in the metaphor? (англ.). ncbi.nlm.nih.gov. Национальный центр биотехнологической информации (9 ноября 2005). Дата обращения: 25 июля 2023. Архивировано 25 июля 2023 года.
- ↑ Pengfei Gu, Rigang Chen, Weihua Chen. New Energy Power Generation Automation and Intelligent Technology. — Springer Nature Singapore, 2023. — P. 314. — 433 p. — ISBN 9789819934553.
- ↑ The Human Factors Analysis and Classification System–HFACS (англ.). coloradofirecamp.com. Дата обращения: 25 июля 2023. Архивировано 25 июля 2023 года.
- ↑ Ron C. McKinnon. A Practical Guide to Effective Workplace Accident Investigation. — CRC Press, 2022. — P. 25—28. — 272 p. — ISBN 9781000569148.
- ↑ The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems (англ.) // Philosophical Transactions of the Royal Society of London. B, Biological Sciences. — 1990-04-12. — Vol. 327, iss. 1241. — P. 475–484. — ISSN 0080-4622. — doi:10.1098/rstb.1990.0090. Архивировано 9 ноября 2022 года.
- ↑ 1 2 3 4 5 Swiss Cheese Model (англ.). thedecisionlab.com. Дата обращения: 24 июля 2023. Архивировано 24 июля 2023 года.
- ↑ Daryl Raymond Smith. Controlling Pilot Error : [англ.] / Daryl Raymond Smith, David Frazier, L W Reithmaier … [et al.]. — McGraw-Hill Professional, 2001. — P. 10. — ISBN 0071373187.
- ↑ Jo. H. Wilson. Clinical Risk Management in Midwifery: the right to a perfect baby? : [англ.] / Jo. H. Wilson, Andrew Symon, Josephine Williams … [et al.]. — Elsevier Health Sciences, 2002. — P. 4–6. — ISBN 0750628510.
- ↑ Tim Amos. Risk management // Clinical Governance in Mental Health and Learning Disability Services: A Practical Guide : [англ.] / Tim Amos, Peter Snowden. — Gaskell, 2005. — P. 176. — ISBN 1904671128.
- ↑ Stranks, J. Human Factors and Behavioural Safety : [англ.]. — Butterworth-Heinemann, 2007. — P. 130–31. — ISBN 9780750681551.
- ↑ Revisiting the Swiss cheese model of accidents (англ.). Eurocontrol (октябрь 2006). Дата обращения: 9 июля 2023. Архивировано 6 марта 2023 года.
- ↑ Justin Larouzee. Good and bad reasons: The Swiss cheese model and its critics (англ.). sciencedirect.com (июнь 2020). Дата обращения: 24 июля 2023. Архивировано 24 июля 2023 года.
