Бескровная хирургия (>yvtjkfugx ]njrjinx)
Бескровная хирургия (кровесберегающие технологии, кровесбережение) — направление в хирургии и трансфузиологии, нацеленное на разработку технологий, способствующих наиболее полному сохранению собственной крови больного и минимальному применению компонентов донорской крови при выполнении обширных оперативных вмешательств; представляет собой комплекс безопасных и эффективных хирургических, трансфузиологических и анестезиологических методов, позволяющих ограничить использование донорской крови у хирургических пациентов[1].
Менеджмент крови пациента (сокр. МКП; англ. Patient blood management, PBM) — мультидисциплинарная и ориентированная на пациента методика кровесбережения[2][3], которая опирается на своевременное применение доказательных медицинских и хирургических подходов к поддержанию концентрации гемоглобина, оптимизации гемостаза и минимизации кровопотери[4]. Целью применения МКП является улучшение итога медицинского вмешательства для здоровья пациента[5][6][7].
Концепция «менеджмента крови пациента» одобрена и рекомендована к внедрению Всемирной организацией здравоохранения[2][8][9][4].
Научные достижения
[править | править код]Проведённые в последнее десятилетие научные разработки показывают, что переливание донорской крови всегда сопряжено с различными осложнениями, иммуносупрессией, метаболическими расстройствами и коагулопатией. Даже несмотря на строгий отбор и контроль доноров, в более чем 4 % случаев к донорству допускаются люди с различными инфекционными заболеваниями, из них более 50 % гепатитами B и С и ВИЧ-инфекцией. Кроме того, тесты для обнаружения инфекции в крови существуют ещё не для всех вирусов[10].
Сократить переливания донорской крови на 60 % при оперативных вмешательствах в кардиохирургии позволяет мини-контур экстракорпорального кровообращения[англ.], применяемый вместо обычного аппарата искусственного кровообращения[11].
Как показывают клинические исследования больных из общины свидетелей Иеговы, плановые операции можно безопасно проводить даже с предоперационным уровнем гемоглобина 60 г/л, если ожидаемая кровопотеря не превышает 500 мл. Сам уровень гемоглобина отрицательно влияет на исход только при величине менее 30 г/л[12].
В современных условиях существует множество альтернатив, позволяющих избежать переливание донорской крови: фармакологические способы, биохимические микротесты, аутологичное донорство и реинфузия излившейся крови, острая нормоволемическая гемодилюция, трансфузионные кровезаменители, иммунологическая толерантность к гипоксии, коагуляционные методики, соответствующее анестезиологическое обеспечение, поддержание температуры тела пациента и его положение на операционном столе[13].
Возможность полного отказа от компонентов донорской крови
[править | править код]Директор Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук РАМН академик А. И. Воробьёв на запрос «Комитета по спасению молодежи» в 1998 г. дал следующий официальный ответ:
1. Переливание цельной крови не практикуется на территории РФ, только переливание компонентов крови рекомендовано Минздравом.
2. Переливание компонентов крови (эритромасса, плазма, тромбоциты) в соответствии с инструкцией производится только по жизненным показаниям.
3. Имеется широкий круг заболеваний и синдромов, лечение которых возможны сегодня только с применением переливания компонентов крови. В этих случаях переливание является единственным способом спасения жизни человека[14].
Австралийские правила менеджмента крови пациента в неонатологии и педиатрии, составленные представителями 15 медицинских организаций (CICM[англ.], RANZCOG[англ.], RACS[англ.], ACEM[англ.] и др.) и изданные Национальным департаментом крови Австралии в 2016 году[15], содержат следующую рекомендацию:
В ситуациях, когда могут быть показаны компоненты крови, трансфузия не должна быть действием по умолчанию. Решение о том, проводить трансфузию или нет, следует тщательно обдумать, приняв во внимание полный спектр имеющихся терапий, а также сбалансированно соотнеся доказательства эффективности и улучшения итога лечения с потенциальными рисками[16].
В 2004 году Николас Жаббур (в то время — адъюнкт-профессор хирургии из Медицинская школа Кека[англ.]) и 11 соавторов опубликовали в журнале Annals of Surgery[англ.] статью, в которой описали бескровные подходы к проведению одной из наиболее сложных операций в хирургии — трансплантации печени. Эти подходы были апробированы на восьми пациентах из числа свидетелей Иеговы. Исследование выявило сходные уровни смертности и времени пребывания в больнице у этих пациентов по сравнению с теми, у кого при операции допускалось переливание компонентов донорской крови. Авторы делают вывод, что в связи с хронической нехваткой доноров, а также известными и неизвестными рисками переливания, бескровные методы могут широко применяться ко всем пациентам при различных хирургических вмешательствах. Категорический отказ свидетелей Иеговы от донорской крови не должен отталкивать медицинское сообщество от научного и технического развития бескровной медицины, считают исследователи[17].
| Исследование | Профиль | Трансфузии | Пациентов | Летальность |
|---|---|---|---|---|
| Vasques et al.; 2016[18] | кардиохирургия | нет | 564 | 2,6 % |
| да | 903 | 3,6 % |
Применение
[править | править код]Россия
[править | править код]По мнению профессора Ю. В. Немытина, возглавляющего 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского, при операциях аортокоронарного шунтирования возможно полностью отказаться от применения донорской крови и её компонентов, а при операциях коррекции пороков сердца — существенно сократить их объём[10].
США
[править | править код]В 2011 году Министерство здравоохранения и социальных служб США и организация AABB[англ.] провели опрос по темам, связанным с заготовкой и переливанием крови, в котором приняли участие 151 банк крови и 1342 больницы США. Согласно опросу, из числа тех из этих больниц, которые выполняли переливание крови, 57 % также имели действующую программу лечения пациентов, отказывающихся от переливаний по религиозным, культурным или личным причинам[19].
См. также
[править | править код]Примечания
[править | править код]- ↑ Кораблёва, 2009.
- ↑ 1 2 Shander, Van Aken, Colomina et al., 2012.
- ↑ Lozano & Cid, 2014.
- ↑ 1 2 Meybohm, Froessler, Goodnough et al., 2017.
- ↑ Seeber & Shander, 2012, p. vii.
- ↑ Жибурт, 2014.
- ↑ Пасечник, Скобелев, 2015.
- ↑ Goodnough, 2013.
- ↑ Theusinger, 2014.
- ↑ 1 2 Таричко, Ермолов и др., 2004.
- ↑ Ranucci; Aronson; et al., 2011, Minimal CPB, p. 249.e10.
- ↑ Петрова, Болихова, 2010.
- ↑ Шипулин, Подоксёнов и Свирко, 2010, с. 26.
- ↑ Ответ Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук № 98 от 21 сентября 1998 г. в Комитет по спасению молодежи. Дата обращения: 21 ноября 2014. Архивировано 29 ноября 2014 года.
- ↑ National Blood Authority, 2016, p. i.
- ↑ National Blood Authority, 2016, Introduction, p. 17.
- ↑ Nicolas Jabbour, et al. Live Donor Liver Transplantation Without Blood Products: Strategies Developed for Jehovah's Witnesses Offer Broad Application (англ.) // Annals of Surgery. — 2004. — Vol. 240, no. 2. — P. 350—357. — doi:10.1097/01.sla.0000133352.25163.fd. Архивировано 10 апреля 2021 года.
- ↑ Vasques, Kinnunen, Pol et al., 2016.
- ↑ Whitaker, B. I. The 2011 National Blood Collection and Utilization Survey Report : [англ.] : [арх. 26 июля 2015] / Whitaker, B. I., Hinkins, S.. — United States Department of Health and Human Services, 2011. — P. 26.
Литература
[править | править код]Научные источники
- Альтернативы переливанию крови в хирургии. Материалы симпозиума / ред. В. А. Гологорский // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — Вып. Приложение.
- Бескровная хирургия: новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии / ред. Ю. В. Таричко. — М. : Центр образовательной литературы, 2003. — ISBN 5-89481-178-3.
- Зильбер, А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. — Петрозаводск : Изд. ПетрГУ, 1999. — ISBN 5-8021-0057-5.
- Кораблёва, Н. П. Кровесберегающие технологии: алгоритм возмещения операционной кровопотери при плановых хирургических вмешательствах // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2009. — Т. 168, вып. 1. — С. 76—79.
- Петрова, М. В. Современные принципы бескровной хирургии при плановых операциях в онкологии. Литературный обзор / Петрова, М. В., Болихова, Н. А. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. — 2010. — Вып. 10.
- Проблемы бескровной хирургии. Материалы международных симпозиумов / ред. В. Л. Ваневский. — Пушкино : ИД «Грааль», 2001. — ISBN 5-7873-0005-3.
- Рагимов, А. А. Аутодонорство и аутогемотрансфузии / Рагимов, А. А., Хватов, В. Б. и др.. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — ISBN 978-5-9704-1611-2.
- Таричко, Ю. В. Хирургия без донорской крови / Таричко, Ю. В., Ермолов, А. С. и др. // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2004. — № 10. — С. 63—67.
- Шипулин, В. М. Кровесбережение в кардиохирургии / Шипулин, В. М., Подоксёнов, Ю. К., Свирко, Ю. С.. — Томск : STT Publishing, 2010. — ISBN 978-5-93629-386-3.
- Alternatives to Blood Transfusion in Transfusion Medicine : [англ.] / Maniatis, A.; Hardy, J.-F. & Van der Linden, P. (eds.). — 2nd ed. — Wiley-Blackwell, 2010. — ISBN 978-1-4051-6321-7.
- Goodnough, L. T. Blood management: transfusion medicine comes of age : [англ.] // The Lancet. — 2013. — Vol. 381, no. 9880. — P. 1791—1792. — doi:10.1016/S0140-6736(13)60673-X. — PMID 23706789.
- Lozano, M. Transfusion medicine as of 2014 : [англ.] / Lozano, M., Cid, J. // F1000Prime Reports. — 2014. — Vol. 6. — doi:10.12703/P6-105. — PMID 25580259.
- Ranucci, M. Patient blood management during cardiac surgery: Do we have enough evidence for clinical practice? : [англ.] / Ranucci, M., Aronson, S., et al. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery[англ.]. — 2011. — Vol. 142, no. 2. — P. 249.e1-249.e32. — doi:10.1016/j.jtcvs.2011.04.007. — PMID 21605874.
- Seeber, P. Basics of Blood Management : [англ.] / Seeber, P., Shander, A.[англ.]. — 2nd ed. — Wiley-Blackwell, 2012. — ISBN 978-0-470-67070-5.
- Shander, A.[англ.]. Patient blood management in Europe : [англ.] / A. Shander, H. Van Aken[нем.], M. J. Colomina [et al.] // British Journal of Anaesthesia[англ.]. — 2012. — Vol. 109, no. 1. — P. 55—68. — doi:10.1093/bja/aes139. — PMID 22628393.
- Theusinger, O. M. Ein WHO Konzept — Patient Blood Management : [нем.] // Praxis[нем.]. — 2014. — Vol. 103, no. 21. — P. 1257—1262. — doi:10.1024/1661-8157/a001801. — PMID 25305117.
- Transfusion-Free Medicine and Surgery : [англ.] / Jabbour, N. (ed.). — 2nd ed. — Wiley-Blackwell, 2014. — ISBN 978-0-470-67408-6.
Изменение риска при полном отказе от гемотрансфузий
- Vasques, F. Outcome of Jehovah’s Witnesses after adult cardiac surgery: systematic review and meta-analysis of comparative studies : [англ.] / F. Vasques, E. M. Kinnunen, M. Pol [et al.] // Transfusion[англ.]. — 2016. — Vol. 56, no. 8. — P. 2146—2153. — doi:10.1111/trf.13657. — PMID 27197962.
Клинические рекомендации
- Сухих, Г. Т. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол) / Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, Л. В. Адамян [и др.]. — М. : Минздрав России, 2014.
- Alternatives and adjuncts to blood transfusion // Handbook of Transfusion Medicine : [англ.] / Norfolk, D. (ed.). — 5th ed. — The Stationery Office[англ.], 2013. — P. 61—70. — ISBN 978-0-11-706846-9.
- Leal-Noval, S. R. Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the “Seville Document” : [англ.] / Leal-Noval, S. R., Muñoz, M., et al. // Blood Transfusion. — 2013. — Vol. 11, no. 4. — P. 585—610. — doi:10.2450/2013.0029-13. — PMID 23867181.
- Meybohm, P. “Simplified International Recommendations for the Implementation of Patient Blood Management” (SIR4PBM) : [англ.] / P. Meybohm, B. Froessler, L. T. Goodnough [et al.] // Perioperative Medicine. — 2017. — Vol. 6, no. 1. — doi:10.1186/s13741-017-0061-8. — PMID 28331607.
- Patient Blood Management Guidelines: Module 6 — Neonatal and Paediatrics : [англ.]. — Canberra : National Blood Authority, 2016. — ISBN 978-0-9944061-0-1.
Профессиональные издания
- Жибурт, Е. Б. Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении // Эффективная фармакотерапия. — 2014. — Вып. 6 : Анестезиология и реаниматология, № 1. — С. 20—24, 26.
- Пасечник, И. Н. Кровосберегающие технологии в хирургии: новые возможности / Пасечник, И. Н., Скобелев, Е. И. // Эффективная фармакотерапия. — 2015. — Вып. 12 : Анестезиология и реаниматология, № 1. — С. 36—40.
Публицистика, научная журналистика
- Anthes, E. Evidence-based medicine: Save blood, save lives : [англ.] // Nature. — 2015. — Vol. 520, no. 7545. — P. 24—26. — doi:10.1038/520024a. — PMID 25832389.
- Williams, S. C. P. Against the flow: what’s behind the decline in blood transfusions? : [англ.] // Stanford Medicine[англ.]. — 2013. — Vol. 30, no. Spring, № 1. — P. 24—29.
Ссылки
[править | править код]- Network for the Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (англ.).
- Patient Blood Management (англ.). AABB[англ.].
- Patient Blood Management (PBM) (англ.). Best Practice. National Blood Authority.
- Primum Non Nocere: First Do No Harm (англ.). Asia Geographic Entertainment (2012).
- WHO Global Forum for Blood Safety: Patient blood management (англ.). Всемирная организация здравоохранения.